SOLICITUD EXAMEN KARATE Hermes

NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASPIRANTE

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

Nº DE LICENCIA

DISCIPLINA

GRADO AL QUE ASPIRA:

FECHA DEL EXAMEN:

EXAMEN EN:

KATAS QUE PRESENTA
TAIKYOKU SHODANHEIAN SHODANHEIAN NIDANHEIAN SANDANHEIAN YONDANHEIAN GODANTEKKI SHODANBASSAI DAI

¿ERES REPETIDOR?

¿FECHA DEL EXAMEN ANTERIOR?

FIRMA DEL ASPIRANTE. SI EL ASPIRANTE ES MENOR DE EDAD, FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAR.

FIRMADO. NOMBRE DEL TUTOR LEGAR

CON D.N.I

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