nombre y apellidos

Sexo Sexo varón mujer

Fecha nacimiento

d.n.i

nº licencia

grado al que aspira grado al que aspira *blanco /amarilloamarilloamarillo / naranjanaranjanaranja / verdeverdeverde / azulazulazul / marrónmarrónmarrón / negronegro

fecha del examen

examen en: examen en: *puente genilcórdoba

katas que presentan katas que presentan TAOKIOKU SHODAN HEIAN NIDA ---------- HEIHAN SANDAN --- HEIAN YONDAN ----- HEIAN GODAN ------- BASSI SAI --------------

¿ERES REPETIDOR? ¿ERES REPETIDOR? *NOSI

¿FECHA DEL EXAMEN ANTERIOR?

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